COPAYMENT

จ่ายร่วม แต่มั่นคงระยะยาว

COPAYMENT คืออะไร?

ชวนทุกท่านทบทวนข้อมูลเกี่ยวกับ COPAYMENT

COPAYMENT คือ กรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบมี ค่าใช้จ่ายร่วม ในการรักษาพยาบาล โดยบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในสัดส่วนที่กำหนด ซึ่งพิจารณาเงื่อนไขเฉพาะกรณี เข้ารักษาตัวในฐานะ ผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น

ประกาศสำคัญ: สำหรับบริษัท ซัมซุงประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน) มีการประกาศใช้เงื่อนไข COPAYMENT ดังนี้

✓
เข้าเงื่อนไข COPAYMENT: กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่หรือกรมธรรม์ต่ออายุที่อนุมัติ ตั้งแต่วันที่ 11 เมษายน 2568 เป็นต้นไป
×
ไม่เข้าเงื่อนไข COPAYMENT: กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่อนุมัติ ก่อนวันที่ 11 เมษายน 2568 และชำระเบี้ยฯ อย่างต่อเนื่อง

วัตถุประสงค์ของ COPAYMENT
01

เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพในระยะยาว เพราะค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นจากการเคลมจะมีผลต่อการคำนวณเบี้ยประกันภัยสุขภาพและสะท้อนมาเป็นอัตราเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นทั้งระบบ ซึ่งมีผลทำให้ผู้เอาประกันภัยเลือกแผนประกันที่มีความคุ้มครองน้อยลงหรืออาจยกเลิกสัญญา

02

เพื่อรักษาความสมดุลของสภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์กับค่ารักษาพยาบาลให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม

การเข้าเงื่อนไข COPAYMENT

(พิจารณาเฉพาะกรณีเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น)

เงื่อนไข การเคลมสำหรับ จำนวนการเคลมและอัตราการเคลม การร่วมจ่าย
กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยโรคเล็กน้อย
(Simple Disease) อาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาลหรืออาการที่ไม่รุนแรง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 		ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ต่อปีกรมธรรม์ มากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ 30%
ของทุก ๆ การรักษา
ในปี กธ. ถัดไป
กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป
ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง 		ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ต่อปีกรมธรรม์ มากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ 30%
ของทุก ๆ การรักษา
ในปี กธ. ถัดไป
กรณีที่ 3 การเคลมที่เข้าเงื่อนไข
ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ในรอบปีกรมธรรม์ 		– 50%
ของทุก ๆ การรักษา
ในปี กธ. ถัดไป
ตัวอย่างการเข้าเงื่อนไข COPAYMENT
1

การเจ็บป่วยเล็กน้อย

Simple Diseases

ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี20,000 บาท
ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD)
สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย:
ครั้งที่ 1 10,000 บาท
ครั้งที่ 2 15,000 บาท
ครั้งที่ 3 20,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลม
(10,000 + 15,000 + 20,000) / 20,000 x 100
= 225% 1

เกณฑ์การพิจารณา

จำนวนเคลม ≥ 3 ครั้ง และ

อัตราการเคลม ≥ 200%1

ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่าย
COPAYMENT 30%
สำหรับค่ารักษาในปี กธ.ถัดไป

2

การเจ็บป่วยโรคทั่วไป

ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่

ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี20,000 บาท
ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD)
สำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป:
ครั้งที่ 1 30,000 บาท
ครั้งที่ 2 25,000 บาท
ครั้งที่ 3 30,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลม
(30,000 + 25,000 + 30,000) / 20,000 x 100
= 425% 1

เกณฑ์การพิจารณา

จำนวนเคลม ≥ 3 ครั้ง และ

อัตราการเคลม ≥ 400%1

ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่าย
COPAYMENT 30%
สำหรับค่ารักษาในปี กธ.ถัดไป

3

กรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2

Combined Conditions

การเจ็บป่วยเล็กน้อย
ครั้งที่ 1 : 10,000 บาท
ครั้งที่ 2 : 15,000 บาท
ครั้งที่ 3 : 20,000 บาท
อัตราการเคลม 225% 1

การเจ็บป่วยทั่วไป:
ครั้งที่ 1 : 30,000 บาท
ครั้งที่ 2 : 25,000 บาท
ครั้งที่ 3 : 30,000 บาท
อัตราการเคลม 425% 1

เกณฑ์การพิจารณา
พบประวัติการเคลมที่เข้าเงื่อนไข
ทั้ง 2 กลุ่ม ในรอบปีเดียวกัน

ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่าย
COPAYMENT 50%
สำหรับค่ารักษาในปี กธ.ถัดไป

COPAYMENT = จ่ายร่วม แต่มั่นคงระยะยาว

ถาม-ตอบ COPAYMENT

1. ถ้าเข้าเงื่อนไข COPAYMENT แล้วจะมีผลบังคับทุกปีกรมธรรม์หรือแค่ปีเดียว?

COPAYMENT จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ เช่น

ปีกรมธรรม์
2568
2569
2570
เงื่อนไข COPAYMENT เข้าเงื่อนไขใดเงื่อนไขหนึ่งใน 3 เงื่อนไข ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่าย COPAYMENT 30% หรือ 50% สำหรับทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป จะเข้าเงื่อนไข COPAYMENT หรือไม่ ขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปีกรมธรรม์ 2569 ว่าเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งอีกหรือไม่
2. เงื่อนไข COPAYMENT มีผลทั้ง IPD และ OPD ใช่หรือไม่?

เงื่อนไข COPAYMENT คำนวนจากจำนวนและการอัตราการเคลม IPD อย่างเดียว แต่ COPAYMENT จะนำไปใช้ในการร่วมจ่ายทั้ง IPD และ OPD* ในปีถัดไป

*OPD ตามที่ระบุในประกันสุขภาพลักซ์ชัวรี่ แผน H&S U, H&S U_D และผลประโยชน์อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น การรักษาด้วยวิธีแพทย์ทางเลือก
คำนวณจากยอดเคลม IPD อย่างเดียว แต่ใช้ร่วมจ่ายทั้ง IPD และ OPD* ในปีกรมธรรม์ถัดไป

3. จะทราบได้อย่างไรว่าเราเข้าเงื่อนไข COPAYMENT?

บริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบก่อนวันครบกำหนดชำระเบี้ยฯ ไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัยและเข้าเงื่อนไขฯ บริษัทจะออกเอกสารเพื่อแจ้งรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ

4. หากการเคลมปรับตัวลดลงในปีกรมธรรม์ปัจจุบัน และไม่เข้า 1 ใน 3 เงื่อนไขการจ่ายร่วม บริษัทจะพิจารณายกเลิก COPAYMENT หรือไม่ มีหลักเกณฑ์และรอบการพิจารณาอย่างไร?

บริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมลดลงตามเกณฑ์ บริษัทจะยกเลิกการร่วมจ่าย

5. ถ้าเข้าเงื่อนไข COPAYMENT แล้ว ทุกค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่หรือไม่ ?

ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมจ่าย (COPAYMENT) ในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) และ OPD* ที่เกิดขึ้น รวมถึงการรักษาโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่

*OPD ตามที่ระบุในประกันสุขภาพลักซ์ชัวรี่ แผน H&S U, H&S U_D และผลประโยชน์อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น การรักษาด้วยวิธีแพทย์ทางเลือก

6. COPAYMENT ต่างจาก Deductible อย่างไร?

• COPAYMENT: ร่วมจ่ายทุกรายการของผลประโยชน์ที่ได้รับความคุ้มครอง
• Deductible: ความรับผิดส่วนแรกตามที่ระบุในกรมธรรม์

7. ถ้ากรมธรรม์แบบมีค่าใช้จ่ายส่วนแรก (Deductible) เข้าเงื่อนไข COPAYMENT จะคำนวณการร่วมจ่ายอย่างไร?

ผู้เอาประกันต้องจ่ายส่วน Deductible ก่อน แล้วจึงนำเอาค่าใช้จ่ายที่เหลือมาคำนวณ COPAYMENT 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณีร่วมจ่ายทุกรายการของผลประโยชน์ที่ได้รับความคุ้มครอง

8. รายชื่อกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Disease) และไม่มีภาวะแทรกซ้อน

สำหรับผู้เอาประกันภัยที่มีอายุตั้งแต่ 3-5 ปี

  1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
  2. ไข้หวัดใหญ่
  3. ท้องเสีย
  4. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
  5. ภูมิแพ้
  6. โรคกระเพาะอาหารอักเสบ
สำหรับผู้เอาประกันภัยที่มีอายุตั้งแต่ 6 ปี

  1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
  2. ไข้หวัดใหญ่
  3. ท้องเสีย
  4. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
  5. ภูมิแพ้
  6. โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน
  7. ปวดหัว
  8. กล้ามเนื้ออักเสบ
  9. เวียนศีรษะ

9. รายชื่อโรคร้ายแรง 50 โรค

  1. โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease)

  2. โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anemia)

  3. โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis)

  4. เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign brain tumor)

  5. ตาบอด (Blindness)

  6. โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)

  7. โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy)

  8. ตับวาย (Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure )

  9. โรคหลอดลมปอดอุดกั้น เรื้อรังขั้นรุนแรง / โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / End-stage Lung disease)

  10. ภาวะโคม่า (Coma)

  11. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอด เลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease requiring Angioplasty)

  12. การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery)

  13. กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)

  14. การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve)

  15. ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure)

  16. การสูญเสียการได้ยิน (Loss of Hearing)

  17. การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of independent living)

  18. การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and permanent disability – TPD)

  19. การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of speech)
  20. แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major burn)

  21. การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma)

  22. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)

  23. โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)

  24. โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)

  25. โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy)
  1. โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง (Fulminant Viral Hepatitis)

  2. โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (Other serious Coronary Artery Diseases)

  3. อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis)

  4. โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s Disease)

  5. โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)

  6. ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis)

  7. โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke)

  8. การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)

  9. ไตอักเสบลูปูส จากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส (Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus)

  10. สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephalitis)

  11. ภาวะอะแพลลิก (Apallic Syndrome หรือ Vegetative State)

  12. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)

  13. โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery)

  14. การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus

  15. โรคโปลิโอ (Poliomyelitis)

  16. การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ (Surgery for Idiopathic Scoliosis)

  17. ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis)

  18. โรคเท้าช้าง (Elephantiasis)

  19. โรคถุงน้ำในไต (Medullary Cystic Disease)

  20. โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย (Necrotizing Fasciitis and Gangrene)

  21. โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม (Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma)

  22. โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease)

  23. โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ)

  24. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling)

  25. โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)

*หมายเหตุ : บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงรายชื่อโรคร้ายแรงข้างต้น โดยจะแจ้งให้ทราบผ่านช่องทางการสื่อสารของบริษัท





ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม ประกาศสมาคมประกันชีวิตไทย
คลิกอ่านที่นี่

สอบถามเพิ่มเติมได้ที่ ตัวแทนซัมซุงประกันชีวิต หรือ

Call Center โทร. 0-2762-7777

วันจันทร์-ศุกร์ เวลา 08.30-17.00 น.

#ประกันชีวิต #ประกันสุขภาพ #copayment
#ซัมซุงประกันชีวิต #SamsungLife #มั่นคงดูแลคุณไม่เปลี่ยนแปลง

*ผู้ซื้อควรศึกษาความคุ้มครอง เงื่อนไข และข้อยกเว้น ก่อนตัดสินใจทำประกันภัย*